申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険　資格確認書（再）交付申請書	用紙	-	マイナ保険証をお持ちでない方が、資格確認書を紛失したときなど
健康保険資格確認書　滅失届	用紙	記入例	有効期限内の健康保険資格確認書を紛失したとき（再交付や資格喪失時に返却できないとき）
健康保険被扶養者異動届（増）	-	-	家族を扶養に入れたいとき下記にお問い合わせください。岩谷クリエイティブ（株）人事業務部 TEL　06-7637-3472 東京業務部 TEL　03-5405-7033
雇用保険に関する誓約（同意）書	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき（その家族が退職し雇用保険を受給しない場合）
健康保険被扶養者異動届（減）	用紙	記入例	家族を扶養からはずすとき
任意継続被保険者資格取得申請書	-	-	任意継続被保険者になるとき
住所変更届	用紙	-	住所変更したとき
健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書	-	-	資格情報のお知らせをなくしたときなど但し、マイナポータルにある「医療保険の資格情報画面」で代用可能ですので、アクセスやダウンロードができる場合は、再交付申請は不要です。再交付が必要な方は健康保険組合にお問い合わせ下さい

名　称	申請書	記入例	こんなときに
出産育児一時金（付加金）請求書	用紙	-	出産したとき（出産費用全額を分娩機関に支払った場合） ※両面印刷
出産育児一時金差額（付加金）請求書	用紙	-	出産したとき（直接支払制度を利用する場合）
海外用出産育児一時金（付加金）請求書	用紙	-	海外で出産したとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書	用紙	-	医療費が高額になるとき
移送費支給申請書	-	-	入院や転院で移送が必要なとき ※健康保険組合にお問い合わせください
療養費支給申請書	用紙	-	立て替え払いをしたとき
海外療養費支給申請書	-	-	海外で受診したとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
第三者行為による傷病届	-	-	第三者行為にあったとき（交通事故等） ※健康保険組合にお問い合わせください。
出産手当金請求書	-	-	出産で仕事を休むとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
傷病手当金請求書	-	-	病気やけがで仕事を休むとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
埋葬料（費）請求書	-	-	死亡したとき ※健康保険組合にお問い合わせください。

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被扶養者健診補助金申請書	用紙	-	35歳以上の被扶養者が人間ドック・健康診断等を受診した場合
禁煙外来結果報告兼補助金請求書	用紙	-	禁煙外来補助金制度を利用したとき