申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険　資格確認書（再）交付申請書	用紙	-	マイナ保険証をお持ちでない方が、被保険者証または資格確認書を紛失したときなど
健康保険被保険者証　滅失届	用紙	記入例	マイナ保険証をお持ちでない方が被保険者証を紛失して資格確認書交付申請するとき 資格喪失時に紛失等で返却できないとき（令和7年12月1日の被保険者証有効期限まで）
健康保険資格確認書　滅失届	用紙	記入例	有効期限内の健康保険資格確認書を紛失したとき （再交付や資格喪失時に返却できないとき）
健康保険被扶養者異動届（増）	-	-	家族を扶養に入れたいとき 下記にお問い合わせください。 岩谷クリエイティブ（株）人事業務部 TEL　06-7637-3472 東京業務部 TEL　03-5405-7033
雇用保険に関する誓約（同意）書	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき（その家族が退職し雇用保険を受給しない場合）
健康保険被扶養者異動届（減）	用紙	記入例	家族を扶養からはずすとき
任意継続被保険者資格取得申請書	-	-	任意継続被保険者になるとき
住所変更届	用紙	-	住所変更したとき
健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書	-	-	資格情報のお知らせをなくしたときなど 但し、マイナポータルにある「医療保険の資格情報画面」で代用可能ですので、アクセスやダウンロードができる場合は、再交付申請は不要です。 再交付が必要な方は健康保険組合にお問い合わせ下さい

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
出産育児一時金（付加金）請求書	用紙	-	出産したとき（出産費用全額を分娩機関に支払った場合） ※両面印刷
出産育児一時金差額（付加金）請求書	用紙	-	出産したとき（直接支払制度を利用する場合）
健康保険限度額適用認定証交付申請書	用紙	-	医療費が高額になるとき
移送費支給申請書	-	-	入院や転院で移送が必要なとき ※健康保険組合にお問い合わせください
療養費支給申請書	用紙	-	立て替え払いをしたとき
海外療養費支給申請書	-	-	海外で受診したとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
第三者行為による傷病届	-	-	第三者行為にあったとき（交通事故等） ※健康保険組合にお問い合わせください。
出産手当金請求書	-	-	出産で仕事を休むとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
傷病手当金請求書	-	-	病気やけがで仕事を休むとき ※健康保険組合にお問い合わせください。
埋葬料（費）請求書	-	-	死亡したとき ※健康保険組合にお問い合わせください。

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被扶養者健診補助金申請書	用紙	-	35歳以上の被扶養者が人間ドック・健康診断等を受診した場合
禁煙外来結果報告兼補助金請求書	用紙	-	禁煙外来補助金制度を利用したとき